Дисбактериоз кишечника - ведущий симптом острых и хронических заболеваний тонкой и толстой кишок: острых и хронических энтеритов, острых гастроэнтеритов, синдрома раздраженного кишечника, хронического неязвенного колита, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, затяжной и хронической дизентерии.
Для него характерно увеличение числа микробов в тонкой кишке с доминированием эшерихий, бактерий рода клебсиелла, лактобацилл, энтерококков. В толстой кишке и в фекалиях уменьшается количество или полностью исчезают бифидобактерий, лактобактерии, кишечная палочка с антагонистическими свойствами, увеличивается число лактозонегативных эшерихий, гемолитических стафилококков и их ассоциаций, гемолитических кишечных палочек, энтеропатогенных серотипов кишечной палочки, анаэробных бактерий, стрептококков, споровых дрожжевых грибов, бактерий рода клебсиелла, протея.
Кишечный дисбактериоз сопровождает такие инфекционные заболевания как затяжная и хроническая дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, особенно после антибиотикотерапии.( рибавирин намного хуже антибиотиков, обладает высокой токсичностью http://www.antibiotic.ru/ab/brviri.shtml)
Причины дисбактериоза: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, постгастрорезекционный синдром, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, хронические гепатиты и циррозы печени, язвенная болезнь, хронические холециститы, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, качественное и количественное голодание (однообразная пиша, дисбаланс витаминов), истощение организма, воздействие ионизирующей радиации, онкологические заболевания, ожоговая болезнь, лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, туберкулостатики, химиопрепараты, наличие первичного и вторичного иммунодефицита, резкое изменение климата, характера питания, пожилой возраст.
Развивающиеся дисбиозы чаще проявляются подавлением анаэробного микробного компонента, прежде всего бифидобактерий и лактобацилл, и увеличением количества и спектра условно-патогенных штаммов с повышенной протеолитической активностью, усилением адгезивных свойств условно-патогенных бактерий к слизистой оболочке кишечника. Длительный дисбиоз вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки и повреждение липопротеидов межклеточных мембран эпителиоцитов - межклеточный синдром, образование тканевых антигенов. Увеличенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы способствует развитию аллергических реакций, пищевой непереносимости.
Кишечный дисбактериоз может не только сопровождать синдром раздраженного кишечника, но и вызывать его. Поэтому если кишечный дисбактериоз - понятие бактериологическое, то клинические симптомы обусловлены развитием СРК или хронического неязвенного колита (поносы, запоры, слизь в кале, раздражительность, тревога, депрессия и др.).
Кишечный дисбактериоз при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью чаще сопутствует суб- и декомпенсированной фазам заболевания, при которых отмечают гастропанкреатический (хронический гастрогенный панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью) и гастроэнтеральный синдром (синдром недостаточного тонкокишечного пищеварения и всасывания). При компенсированной фазе этой формы гастрита дисбактериоз кишечника может быть связан со снижением бактерицидных свойств желудочного сока в связи с угнетением продукции париетальными клетками хлористоводородной кислоты.
Хронический холецистит с наличием гипомоторной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей сопровождается значительным снижением поступления в двенадцатиперстную кишку, а затем и в нижележащие отделы тонкой и толстой кишок желчи, обладающей бактерицидным действием.
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и наличием панкреатоэнтерального синдрома (мальдигестии и мальабсорбции) также часто сопровождается кишечным дисбактериозом, так как нарушенный идролиз пищевых нутриентов под действием панкреатических и тонкокишечных ферментов сопровождается поступлением в толстую кишку, с одной тороны, недостаточно переваренных белков, в результате чего активируется вечная протеолитическая микрофлора, обеспечивающая процессы гниения с образованием большого количества токсических веществ (аммиака, меркаптанов, индола, скатола), а с другой - нарушением глубины пищеварительных процессов в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкой кишки, что в свою очередь приводит к поступлению в толстую кишку остатков пищи, неподготовленных для их утилизации и жизнедеятельности полезной микрофлоры (бифидум-, коли- и лактобактерий), в результате чего снижается ее содержание в толстой кишке.
Длительное и чрезмерное применение больными хроническим панкреатитом заместительной терапии препаратами панкреатических ферментов особенно содержащих целлюлозу и ге ми целлюлозу, сопровождается чрезмерным перевариванием (глубоким гидролизом) основных компонентов пищи (белков, жиров, углеводов и клетчатки), метаболиты которых необходимы для питания толстокишечной микрофлоры и поддержания нормального биоценоза толстой кишки.
Больные неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона нередко длительно находятся в стационаре с диагнозом острой и хронической дизентерии. В результате лечения антибиотиками иногда наблюдается улучшение: уменьшается или прекращается диарейный синдром, выделение слизи и крови с каловыми массами. Однако вскоре наступают рецидивы и развивается кишечный дисбактериоз, обусловленный ассоциацией микробов, приводящей в ряде случаев к генерализации инфекции, септикопиемии и летальному исходу. В то же время применение при хроническом колите антибиотиков по короткой схеме (5-7 дней) может сопровождаться легким, кратковременным дисбактериозом кишечника, который клинически не определяется (так называемая латентная форма).
При язвенной болезни наличие вторичного иммунодефицита, сопутствующего неязвенного колита с обстипационным синдромом, дискинезии желчного пузыря по гипомоторному типу (застойный желчный пузырь со спазмом сфинктера Одди), частое и длительное применение неселективных М-холинолитиков, Н2-блокаторов рецепторов гистамина, некоторых антацидных препаратов также вызывает нарушение нормального биоценоза толстой кишки, что является причиной развития дисбактериоза кишечника.
Особое значение имеет лекарственный дисбактериоз кишечника, возникающий при лечении антибактериальными препаратами. Нарушение симбионтного равновесия в микрофлоре толстой кишки происходит под влиянием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и туберкулостатических средств (ПАСК, тубазид, циклосерин, канамицин, рифампицин). Лекарственный дисбактериоз развивается при нарушении эубиотического равновесия микробов и в результате побочных эффектов фармакопрепаратов, прежде всего токсического и аллергического их действия на организм больного. Токсическое повреждение слизистой оболочки, а также ее сенсибилизация создают благоприятные условия для нарушения эубиотического равновесия в толстой кишке. Антибактериальная терапия и прежде всего антибиотики широкого спектра действия (особенно тетрациклинового ряда, неомицин, синтомицин, полимиксина М сульфат, эритромицин, левомицетин) частично или полностью подавляют кишечную микрофлору вследствие чего могут развиваться резистентные к лечению штаммы. Кроме того, антибиотики способствуют присоединению суперинфекции и поливалентному дисбалансу витаминов. Нарушение симбионтного равновесия между отдельными микробными видами, микрофлорой и макроорганизмом приводит к развитию лекарственного кишечного дисбактериоза.
Бактериальная лекарственная суперинфекция может быть эндо- и экзогенной. Эндогенная суперинфекция развивается под влиянием антибиотиков, особенно при их пероральном применении. В результате угнетения чувствительных видов микробов и быстрого размножения сапрофитных бактерий в тонкой, и в основном в толстой кишке развивается кишечный дисбактериоз, в основе которого лежит связанная с побочным действием антибиотиков суперинфекция эндогенного происхождения. Она развивается при подавлении антибиотиками жизнедеятельности естественной кишечной микрофлоры. При этом создаются условия для вторжения извне или перемещения из других органов устойчивых микробов (патогенные стафилококки, грибы, протей и др.). Они оказывают непосредственное действие на слизистую оболочку кишок, вызывая или поддерживая в них воспалительный процесс, а также токсическое влияние на организм микробными продуктами обмена и используют для собственного метаболизма питательные вещества и витамины, способствуя их дефициту в организме больного.
Наиболее часто в результате антибиотикотерапии возникает кишечный кандидамикоз. В результате отрицательного воздействия антибиотиков на стенку кишечника может развиваться бактериемия вплоть до сепсиса за счет снижения сопротивляемости организма больного и проникновения в кровь условно патогенных микробов.
Определенную роль в клиническом проявлении дисбактериоза кишечника играет сенсибилизация организма, обусловленная применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Большинство антибиотиков, соединяясь с белками, приобретают антигенные свойства и сенсибилизируют организм больного. Кроме антибиотиков развитию кандидамикоза способствует длительное применение преднизолона, полькортолона, кортизона ацетата, АКТГ, триамцинолона и других гормональных препаратов. Влияние их на развитие микотической инфекции объясняется прежде всего их противовоспалительным действием и способностью снижать иммунологическую реактивность организма.
Большое значение в развитии кандидоза придается нарушению функции клеточных и гуморальных факторов специфического и неспецифического иммунитета, недостаточности местного иммунитета (дефицит секреторного IgA), что чаще всего наблюдается у детей и лиц пожилого возраста.
Дисбиотическая микрофлора нарушает нормальную деятельность пищеварительного канала, является источником токсических веществ, которые снижают дезинтоксикационную функцию печени, изменяют проницаемость кишечной стенки, нарушают перистальтику толстой и тонкой кишок, подавляют регенерацию кишечного эпителия, вызывают диспепсические расстройства. Изменение микрофлоры, свойственные кишечному дисбактериозу, проявляются перестройкой экологических соотношений между различными группами микробов. Среди облигатных микробов резко снижается количество фидобактерий. На фоне этого заметно увеличивается содержание кишечной палочки с гемолизируюшими свойствами, энтерококков и других кокковых форм бактерий. По количественному составу главной флорой становятся дробные бактерии.
Наиболее выраженные изменения происходят в остаточной группе условно-патогенных микробов, которые становятся постоянными обитателями кишечника. Они очень многообразны по видовому составу (протей, клостридии, грибы Candida, клебсиеллы, синегнойная палочка и др.).
Не менее важным признаком дисбактериоза является изменение качественных особенностей отдельных групп микробов. Количественное содержание многих из них порой в сотни и даже тысячи раз превышает эти показатели у здоровых лиц. Так, кишечная палочка и кокковые формы бактерий приобретают гемолизирующие свойства. Увеличивается содержание плазмокоагулирующих стафилококков, появляется значительное количество слабо и вообще неферментирующих лактозу кишечных палочек.
Бактерии, внедрившиеся в тонкую кишку, конкурируют с хозяином за утилизацию питательных веществ. Продукты метаболизма и токсины бактерий снижают дезинтоксикационную функцию печени, изменяют проницаемость кишечной стенки, нарушают перистальтику тонкой и толстой кишок, подавляют регенерацию эпителия и обусловливают развитие диспепсического синдрома.
К числу нередко встречающихся показателей дисбактериоза при ряде заболеваний органов пищеварения (цирроз, гепатит, ахилический гастрит, хронический энтерит, болезнь оперированного желудка) относят интенсивное заселение верхних отделов пищеварительного канала, полости рта, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок.
В настоящее время под дисбактериозом кишечника, особенно III-IV стадии, подразумевается не только нарушение микробиоценотических связей, но и синдром избыточного бактериального роста дистальных отделов тонкой кишки.
Классификация
Дисбактериоз кишечника является динамичным процессом, в котором условно можно выделить отдельные стадии заболевания.
А.Ф. Билибин (1970), В.Н. Красноголовец (1979, 1989) различают 4 стадии (фазы) заболевания:
Первая (начальная) стадия характеризуется значительным увеличением числа нормальных симбионтов в местах их обычного обитания.
Второй стадии свойственно исчезновение некоторых симбионтов за счет увеличения уровня других, а также появление таких представителей микрофлоры, которые в норме встречаются в небольшом количестве либо совсем не определяются.
В третьей стадии изменяется локализация аутомикрофлоры, она появляется в нехарактерных для нее местах - в верхнем отделе пищеварительного канала, желчном пузыре, желчевыводящих путях, мочевом пузыре, бронхо-легочном дереве, влагалище, на кожных покровах. Нередко это сопровождается проникновением симбионтов через защитные барьеры, они попадают в лимфу, кровь, внутренние органы.
В четвертой стадии изменяются токсикогенность, вирулентность и патогенность отдельных представителей нормальных симбионтов или их ассоциаций. Это происходит на фоне выраженной аллергизации и аутоаллергизации макроорганизма, снижения его резистентности к специфическим и неспецифическим бактериальным агентам. При медикаментозном дисбактериозе все стадии четко дифференцируются. При дисбактериозах другой этиологии чаше встречаются только первые три стадии.
По клиническому течению выделяют компенсированную (латентную) форму дисбактериоза, когда макроорганизм не реагирует на нарушение равновесия микрофлоры; субкомпенсированную, которая характеризуется появлением локальных воспалительных процессов, занимающих ограниченные или распространенные участки слизистой оболочки и декомпенсированную, при которой наблюдается резкое снижение резистентности организма, приводящее к генерализации процесса с образованием метастатических очагов инфекции в различных паренхиматозных органах, с интоксикацией и исходом в сепсис.
Степень дисбактериоза может определяться количественным соотношением кишечной палочки и условно патогенных микробов. В зависимости от этого заболевание может быть слабо выраженным, умеренным, выраженным, резко выраженным. При слабо выраженном дисбактериозе условно-патогенные микробы составляют 25%, при умеренном - 50%, при выраженном - 75% (кишечная палочка представлена единичными колониями), при резко выраженном - 100% (кишечная палочка отсутствует).
Современная классификация кишечного дисбактериоза предусматривает выделение 4 степеней:
I - увеличение или уменьшение общего количества кишечных палочек, когда кишечные палочки с атипичными свойствами не высеиваются, количество бифидобактерий и ацидофильных палочек не изменяется;
II - незначительное снижение количества бифидобактерий и ацидофильных палочек, количественные и качественные изменения кишечных палочек, наличие условно-патогенных кишечных микроорганизмов в незначительном количестве;
III - значительное снижение бифидобактерий в сочетании со снижением ацидофильных палочек и существенными изменениями типичных свойств кишечных палочек (значительное преобладание гемолитических и лактозо-негативных форм), а также увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолиз эритроцитов) и дрожжеподобных грибков;
IV - резкое снижение или отсутствие бифидобактерий, значительное уменьшение количества ацидофильных палочек, резкое уменьшение количетва или отсутствие кишечных палочек с типичными свойствами, значительное увеличение количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречается кишечных бактерий и дрожжеподобных грибков с патогенными свойствами), обнаружение патогенных бактерий - сальмонелл, шигелл, иерсиний.
Несмотря на наличие многочисленных возражений против выделения кишечного дисбактериоза как самостоятельной нозологической единицы, в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этой проблеме. J. Bernier (1979) указывает на наличие воспалительных изменений слизистой оболочки толстой и конечных отделов тонкой кишки, вплоть до ее эрозивно-язвенных поражений, что можно трактовать как возникновение морфологически подтвержденного диагноза хронического колита на фоне бактериологического синдрома кишечного дисбактериоза. Последнее, определяет целесообразность возвращения в клиническую практику термина «хронический неязвенный колит». Это подтверждается также тем, что при этом возникают клинические симптомы заболевания: абдоминальная боль, метеоризм, диарея или запор, раздражительность, нарушение аппетита и непереносимость некоторых продуктов питания. Диагноз хронического колита всегда должен быть подтвержден гистоморфологическим исследованием биоптата слизистой оболочки толстой кишки. В последние годы часто диагностируются ятрогенные (лекарственные) колиты после приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антибиотиков, антацидов и др. НПВС уменьшают синтез простагландинов, подавляют секрецию и изменяют состав пристеночной слизи, что приводит к подавлению цитопротективной функции слизистой оболочки. Это способствует повышению проницаемости слизистой, повреждению мембран колоноцитов, образованию очагов воспаления, эрозий и язв. После антибактериальной терапии, в результате хронического стресса, воздействия радиации, после перенесенных острых кишечных инфекций развивается кишечный дисбиоз различной степени тяжести. При этом нарушается динамическое равновесие микробных ассоциаций, снижается количество бифидобактерий, ацидофильных палочек, бактериостатические свойства местного иммунитета и иммунологического ответа на пищевые, бактериальные и аутоантигены.
Существует мнение, с которым можно согласиться, что кишечный дисбактериоз - понятие бактериологическое. Целый ряд жалоб, связанных с нарушением микробно-ассоциативных связей в толстой кишке (вздутие, метеоризм, урчание в животе, абдоминальные боли, поносы, реже запоры) обусловлен развитием синдрома раздраженной толстой кишки с различными вариантами его течения или хронического неязвенного колита, диагноз которых требует инструментальных (рентгенологических и эндоскопических) и обязательно морфологических исследований.
Доказанным и неоспоримым является факт, что синдром дисбактериоза кишечника, возникающий после кишечных инфекций, антибиотикотерапии, однообразного характера питания часто приводит к развитию синдрома раздраженной толстой кишки, которому свойственны клинические проявления: запоры, поносы, метеоризм, депрессия, тревога, мигрень, расстройства сна.
.
